Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов – внутренний геморрой, наружных узлов – наружный геморрой). Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов. Синонимы: геморроидальная болезнь

Этиология и патогенез

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов. Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

Классификация

Классификация хронического геморроя

Стадии и симптоматика

1 - Кровотечение, без выпадения узлов

2 - Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения

3 - Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения

4 - Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения

Классификация острого тромбированного геморроя

Степени и симптоматика

1 - Тромбоз узлов без воспалительной реакции.

2 - Тромбоз узлов с их воспалением.

3 - Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов.

Клиническая картина заболевания

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования(-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторы и т.п.).

Наиболее частой жалобой пациента с геморроем является кровотечение, которое, как правило происходит во время дефекации. Наиболее характерным для геморроидального кровотечения является выделение крови из анального канала в виде часто падающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь может определяться на кале в виде полосок. Еще в более редких случаях кровь может застаиваться в прямой кишке, тогда возможно наличие сгустков и темной крови. Объем теряемой крови может быть совершенно различным: от едва заметных следов до профузных кровотечений во время каждой дефекации.

Вторым по частоте симптомом геморроя является выпадение геморроидальных узлов. С развитием заболевания выпадение постепенно усиливается, сначала требуется ручное пособие, постепенно узлы перестают вправляется в анальный канал. Чаще всего на этом этапе присоединяются все остальные симптомы, заставляющие обратиться к колопротологу самых "стойких" пациентов. Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение, чувство инородного тела в области заднего прохода и неполного опорожнения, слизистые выделения из прямой кишки – все эти симптомы связаны с выпадением внутренних геморроидальных узлов, их перемещением в анальный канал или наружу, загрязнением слизью и каловыми массами перианальной кожи. Хотя часто пациенты затрудняются ответить на вопрос, что их беспокоит дискомфорт и жжение или боль, болевой синдром не является характерным постоянным симптомом внутреннего геморроя. Чаще всего это клинические проявления присоединившихся анальной трещины или свища прямой кишки.

Совершенно другие симптомы отмечаются при наружном геморрое. Пациенты могут отмечать наличие мягких эластичных образований в перианальной области, иногда лишь создающих неудобства гигиенического характера. Картина резко меняется при воспалении и тромбозе наружного геморроидального узла – появление плотного болезненного образования в области ануса, болевой синдром различной степени выраженности, системные воспалительные реакции. Тромбоз наружных геморроидальных узлов является серьезным осложнением геморроя, никогда нельзя забывать о возможности перехода воспаления на окружающие ткани, параректальную клетчатку. Прогрессирование воспалительного процесса является показанием для госпитализации пациента в стационар с целью динамического наблюдения и решения вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве. Пациент с тромбозом наружного геморроидального узла требует крайне серьезного отношения врача, в литературе описаны клинические наблюдения развития грозных осложнений тромбоза геморроидального узла, как гангрена Фурнье и т.п. Опрос пациента с геморроем должен начинаться с выяснения общего состояния пациента. Наличие таких жалоб как слабость, одышка, головокружение должно сразу насторожить врача на предмет анемии, возникшей вследствие хронической кровопотери. Необходимо тщательно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, проанализировать схемы их лечения, сделав акцент на тех группах медицинских препаратов, которые прямо или косвенно могут способствовать развитию симптомов геморроя либо провоцировать развитие провоцирующих факторов, например, запоров (антикоагулянты, слабительные, антидепрессанты и т.д.). Для пациентов, страдающих геморроем, характерен длительный анамнез заболевания, до 55% пациентов страдают от 5 до 15 лет. Это связано с постепенным развитием заболевания и отсутствием тех мотивационных моментов, которые, чаще всего, заставляют пациента обратится к врачу

Диагностика

Критериями установки диагноза – геморрой – является выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, увеличенных геморроидальных узлов и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.

Выявление факторов риска

Основные факторы (производящие), способствующие развитию геморроя:

- наследственность;

- запоры и длительные натуживания;

- неустойчивый стул;

- сидячий образ жизни;

- тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;

- беременность и роды; - характер питания (остроты, специи, алкоголь).

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки.

Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется проведение колоноскопии с целью дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и новообразованиями толстой кишки.

Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой, с субклиническими нарушениями функции анального сфинктера, а также ранее оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала, рекомендуется исследование функционального состояния сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки для оценки степени нарушений функции анального сфинктера.

Лечение

Диетотерапия

Всем пациентам с острым или хроническим геморроем рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров.

В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также применяют препараты, содержащие оболочку семян подорожника овального (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. При этом консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии.

Консервативное лечение

Всем пациентам с острым и хроническим геморроем фармакотерапия рекомендуется с целью:

- купирования симптомов острого геморроя;

- предотвращения осложнений;

- профилактики обострений при хроническом течении;

- подготовки пациента к операции;

- послеоперационной реабилитации.

Всем пациентам после хирургического лечения геморроя в случае наличия обширных ран, нарушений иммунного статуса у пациентов, рекомендуется назначение антибактериальных и противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях. Препараты могут вводиться парентерально или перорально.

Малоинвазивные хирургические методы

Всем пациентам с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, лазерная деструкция геморроидальных узлов/

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя. Несмотря на минимальную послеоперационную травму, послеоперационные осложнения после применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя отмечаются в 1-6% случаев: дизурия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром; кровотечение; гнойно-воспалительные осложнения и т.п. После применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя описаны такие осложнения, как гангрена Фурнье, тазовый перитонит, непроходимость, абсцессы печени. Также зафиксированы летальные исходы.

Хирургическое лечение

Всем пациентам при 3-4 стадии хронического геморроя с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов рекомендуется выполнение геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) либо степлерной геморроидопексии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложений.

Источник: Клинические рекомендации – Геморрой – 2020-2021-2022 (04.06.2020) – Утверждены Минздравом РФ

Болезни

Геморрой