Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Этиология и патогенез

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого.

Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и

дуоденального содержимого, являются:

- увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное);

- гиперпродукция гастрина;

- нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции;

- повышение выработки пепсиногена и пепсина;

- нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение);

- заброс желчи в желудок.

- обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.

Основными факторами, ослабляющими защитные свойства слизистой оболочки

желудка и ДПК являются:

- нарушение клеточной регенерации;

- нарушение местного кровотока (локальная ишемия);

- снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции

сиаловых кислот;

- снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой;

- антродуоденальный кислотный тормоз;

- уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК;

- прием препаратов групп "Другие анальгетики и антипиретики" и/или "Нестероидные

противовоспалительные и противоревматические препараты" (нестероидные

противовоспалительные препараты – НПВП).

Эпидемиология

По данным эпидемиологических исследований инфекция H. pylori в РФ обнаруживается у 65-92% взрослого населения. Инфицирование H. pylori среди детей РФ в возрасте 5-10 лет было выявлено у 29%, в возрасте 11-14 лет – у 56%. По данным зарубежных авторов, риск развития ЯБДК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3% в США до 25% в Японии; В Российской Федерации распространенность ЯБ у детей в последнее десятилетие снизилась в 1,5 раза и составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения. ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей (в 8 раз реже, чем ЯБДПК). ЯБЖ и ЯБДК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет. Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам. В то же время следует отметить, что, например, в США частота пептической язвы у детей снизилась в период 2000 г. – 2012 г. с 2,07 на 100 000 до 1,66 на 100 000 детского населения. В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%, встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте и в 2 раза чаще среди жителей крупных городов. ЯБДПК диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ. Дуоденальная локализация язвенного дефекта отмечается в 81-87% случаев (из них постбульбарная – в 2,4-2,8%), желудочная локализация – в 11-13%, двойная локализация – в 4-6% случаев. Максимальная частота ЯДПК отмечается у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков – в 14-15 лет. Половые различия в распространенности ЯБ у детей 4-8 летнего возраста отсутствуют, к 12-14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1, а к 18 годам оно составляет 5:1.

Клиническая картина

Клинические симптомы обострения ЯБ (боль в животе, диспептические расстройства и функциональные нарушения ВНС) не являются строго специфичными. Наиболее частым, но наименее специфичным симптомом ЯБ является боль в животе. Только у 15-20% детей с болями в животе при обращении к врачам-гастроэнтерологам выявляются эрозивно-язвенные процессы. Боль при типичном течении ЯБ достаточно интенсивная, локализуются в основном в эпигастральной и параумбиликальной области, возникает регулярно. Боль принимает ночной, "голодный" характер. Боль может быть ранней (возникает после приема пищи в течение 30-60 мин) и поздней (через 2-3 часа после еды). Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку, "мойнигановский" ритм боли: голод – боль – прием пищи – облегчение и т.д. По характеру боли могут быть различными от ноющих до режущих и приступообразных, часто выявляется положительный симптом Менделя. Характер АБС зависит от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений ЖКТ. У 50% больных детей отсутствует параллелизм между эндоскопической стадией язвенного процесса и его клиническими проявлениями. При атипичном течении заболевания (чаще в младшем возрасте) не определяется какаялибо закономерность возникновения и трансформации АБС, могут отсутствовать диспепсические жалобы, клиническая картина ЯБ протекает под "маской" болей в груди, холецистита, панкреатита, печеночной или почечной колики. Согласно последним исследованиям, у 3% детей с впервые выявленной ЯБДК имеет место отсутствие АБС, что расценивается как первично безболевое течение заболевания, а у 27% детей отмечается вторично безболевое течение, когда на фоне повторного обострения язвенного процесса у детей, ранее получивших терапию, АБС отсутствует.

Желудочная диспепсия при ЯБ проявляется в виде рвоты, чувства тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты, жжения в эпигастрии и изжоги. В то же время следует отметить, что диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота симптомов диспепсии возрастает. У части больных ЯБДК имеет место снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к запорам или неустойчивый характер стула. Прогрессирование заболевания так же, как и персистирование АБС сопровождается усилением эмоциональной лабильности, нарушением сна, повышенной утомляемостью и другими проявлениями астенического и депрессивного синдромов. Рецидив ЯБДК проявляется аналогичной клинической картиной, однако самостоятельный АБС выявляется реже, а болезненность при пальпации живота отмечается примерно у 2/3 детей.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния.

При постановке диагноза следует обратить внимание на:

1. анамнестические данные (характерные жалобы, рефрактерная к терапии

железодефицитная анемия, семейный анамнез);

2. физикальное обследование (обнаружение болезненности с характерной

локализацией, диспепсические расстройства, снижение веса);

Диагноз подтверждается

инструментальным обследованием (обнаружение язвенного дефекта при

эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).

Лечение

Диетотерапия

Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5-6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок). Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, некрепкий чай. Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

Медикаментозная терапия

Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН). Предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами H2-гистаминовых рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований.

Хирургическое лечение

Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Профилактика

С целью профилактики обострения ЯБ всем пациентам с диагностированной хеликобактерной инфекцией рекомендуется проведение эрадикации H. pylori. Признание ведущей роли H. pylori в развитии и прогрессировании ЯБ делает эрадикацию основным методом профилактики данного заболевания. Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.

Прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6- 7% пациентов. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.

Источники: Клинические рекомендации – Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки – 2021-2022-2023 (28.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ

Болезни

Язва желудка

Язва желудка