Мигрень – это хроническое заболевание, проявляющееся приступами пульсирующей односторонней головной боли (ГБ), которая продолжается 4–72 ч и сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой или рвотой.

Распространенность мигрени в популяции стран Европы и США в среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин). По данным исследования, проведенного в 2009–2011 гг. с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность мигрени за 1 год составила 20,8%, что существенно превышает показатели большинства стран мира. Согласно исследованию, проведенному в Екатеринбурге, распространенность мигрени в течение года составила 15,9% (мигрень без ауры – 13,5%, мигрень с аурой – 2,4%).

Мигрень не носит фатальный характер, однако, по данным проекта «Глобальное бремя болезней» (GBD, 2015), занимает среди неврологических заболеваний у мужчин и женщин до 50 лет третье место в мире по распространенности и второе место – по числу лет, прожитых с нетрудоспособностью. Экономические затраты, связанные с временной нетрудоспособностью и лечением мигрени, сравнимы с таковыми при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Этиология и патогенез

Мигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием с наследственной предрасположенностью. При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров усиливается возбудимость коры, гипоталамуса и ствола головного мозга, происходит активация тригеминоваскулярной системы (ТВС). Активация ТВС сопровождается выбросом из тригеминоваскулярных окончаний болевых провоспалительных пептидов – вазодилататоров, в первую очередь кальцитонин-ген-родственного пептида (calcitonin-gene-related peptide, CGRP), а также нейрокинина А и субстанции Р. Возникающие затем вазодилатация и нейрогенное воспаление приводят к активации болевых рецепторов в стенках сосудов твердой мозговой оболочки. Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, и таким образом формируется ощущение пульсирующей ГБ.

Мигренозную ауру связывают с возникновением и распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям головного мозга волны деполяризации (возбуждения) нейронов – распространяющейся корковой депрессии (РКД). Скорость и топография РКД определяют темп, характер и последовательность симптомов возникающей ауры.

Клиническая картина, диагностика и классификация

Мигрень проявляется повторяющимися однотипными приступами интенсивной, чаще односторонней и пульсирующей ГБ преимущественно в области виска, глаза и темени, но нередко боль может возникать в области затылка, переходить с одной стороны на другую (чередование сторон) или, реже, иметь двусторонний характер. ГБ часто сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету, звукам и усиливается при физической нагрузке. Продолжительность приступа составляет от 4 ч до 3 сут; число дней с ГБ при эпизодической мигрени колеблется от одного в год до 14 в месяц (в среднем 2–4 дня с ГБ в месяц), при хронической мигрени (ХМ) ≥15 дней с ГБ в месяц.

При мигрени с аурой (МА) фазе ГБ предшествуют преходящие неврологические нарушения. Чаще встречается мигрень с типичной аурой, когда отмечаются полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, но при этом нет двигательных и стволовых нарушений. В редких случаях после ауры фаза ГБ может отсутствовать (типичная аура без ГБ). При мигрени со стволовой аурой наряду со зрительными, чувствительными и/или речевыми нарушениями возникают два и более полностью обратимых стволовых симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия или сниженный уровень сознания. Для гемиплегической мигрени характерны полностью обратимые как зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, так и двигательные нарушения (гемипарез или гемиплегия). Продолжительность немоторых симптомов – 5–60 мин, двигательных расстройств – до 72 ч. При семейной гемиплегической мигрени по крайней мере один из родственников первой или второй линии родства имеет или имел в прошлом приступы ГБ, соответствующие критериям гемиплегической мигрени; для спорадической гемиплегической мигрени такая наследственная предрасположенность не характерна. При ретинальной мигрени аура представляет собой полностью обратимые односторонние позитивные и/или негативные зрительные феномены (вспышки, скотомы), которые подтверждаются во время мигренозных приступов исследованием полей зрения с помощью периметрии и/или рисунком пациента, отражающим имеющийся в этот момент монокулярный дефект поля зрения. Приступ мигрени может быть спровоцирован различными экзо- и эндогенными факторами.

Наиболее частыми триггерами мигрени являются:

• психологические факторы: стресс, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление или расслабление после стресса;

• изменения погоды;

• гормональные факторы: период менструации, овуляции, прием заместительной гормональной эстрогенсодержащей терапии или комбинированных оральных контрацептивов;

• диетические факторы: голод, употребление ряда пищевых продуктов (сыра, шоколада, орехов, копченостей, куриной печени, авокадо, цитрусовых или кофеинсодержащих продуктов); прием алкоголя (особенно красного вина);

• другие факторы: недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

Диагностика мигрени является клинической, т. е. основывается на анализе жалоб, данных анамнеза пациента, нормальных результатов неврологического осмотра и соответствии клинических проявлений заболевания диагностическим критериям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра.

Диагностика осложнений мигрени, к которым относятся мигренозный статус (МС), персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт (инсульт) и эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой, также является клинической.

МС – это типичный изнуряющий приступ мигрени, длящийся >72 ч, на протяжении которого допускаются ремиссии до 12 ч, связанные со сном или действием препаратов. Персистирующая аура без инфаркта – один или несколько симптомов ауры, длящиеся у пациентов >1 нед, без радиографических признаков инфаркта мозга. Для дифференциальной диагностики с мигренозным инфарктом необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Мигренозный инфаркт (инсульт) – это сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным нейровизуализационными методами. Истинный мигренозный инфаркт развивается на фоне типичного приступа МА, причем один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность >60 мин. Церебральные инфаркты, не совпадающие по времени с приступом МА, не могут быть отнесены к мигренозным инфарктам. Мигренозной аурой – триггером эпилептического припадка называют эпилептический приступ, возникающий во время приступа МА или в течение 1 ч после него. Пациента с осложнениями мигрени следует обязательно направить в специализированное отделение (стационар) для дальнейшего наблюдения и лечения.

Обследование

Физикальное обследование состоит из исследования неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики [25, 26]. При типичном течении мигрени неврологический статус не изменен. При наличии у пациента органической неврологической симптоматики (менингеальных, общемозговых или иных очаговых знаков) рекомендуется проведение дополнительных инструментальных исследований с целью исключения симптоматического характера мигрени.

Инструментальные исследования и консультации специалистов рекомендованы только при подозрении на симптоматический характер мигрени, т. е. при нетипичном течении мигрени либо при обнаружении одного или более «сигналов опасности», или «красных флажков».

Перечень настораживающих симптомов («сигналов опасности») у пациентов с головной болью:

• ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение.

• «Громоподобная ГБ» или ГБ, нарастающая до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале за 1–2 с.

• Строго односторонняя ГБ.

• Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий.

• Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ.

• Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными либо двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 ч).

• Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения.

• Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность мышц шеи, артралгии

или миалгии).

• Признаки внутричерепной гипертензии (усиление

ГБ при кашле, натуживании, физическом напряжении).

• Отек диска зрительного нерва.

• ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное

и другое системное заболевание или травма головы

в анамнезе.

• Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде.

• Неэффективность адекватно проводимого лечения

Медикаментозное и немедикаментозное лечение мигрени

Мигрень неизлечима в силу наследственной природы. Основные цели лечения мигрени – уменьшение частоты и тяжести приступов ГБ, снижение количества принимаемых обезболивающих средств, коррекция коморбидных нарушений, профилактика хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов. Для достижения этих целей используются следующие подходы: поведенческая терапия, купирование приступов ГБ и профилактическое лечение.

Поведенческая терапия

Всем пациентам с мигренью рекомендуется модификация образа жизни. Основные положения поведенческой терапии: разъяснение пациенту доброкачественной природы и механизмов мигрени; обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер мигрени); обсуждение роли провокаторов приступов; обсуждение факторов риска хронизации заболевания (лекарственного злоупотребления, психических и других коморбидных нарушений), механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.

Купирование приступа мигрени

Медикаментозная терапия приступа мигрени назначается в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента с учетом побочных эффектов препаратов. При приступах легкой и умеренной степени тяжести рекомендуют внутрь простые анальгетики и НПВП. При тяжелых приступах рекомендуют триптаны. При МС рекомендуется использовать триптаны или эрготаминсодержащие препараты, если пациент не принимал указанные лекарственные средства для купирования приступа ГБ.

Немедикаментозное лечение

Фармакологическое лечение рекомендуется комбинировать с немедикаментозными методами.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – психологический метод, который рекомендуется пациентам в качестве профилактического лечения эпизодической и хронической мигрени.

Прогрессирующая мышечная релаксация эффективна в лечении мигрени, помогает предупреждать и купировать приступы головной боли.

Майндфулнесс (терапия, основанная на осознанности) – психологический метод, который направлен на снижение уровня тревожности, повышение концентрации внимания на текущих жизненных моментах и умение получать удовольствие от жизни.

Метод биологической обратной связи эффективен в лечении мигрени и проводится с использованием электромиографа.

Постизометрическая релаксация применяется у пациентов с мигренью и сочетанным выраженным перикраниальным мышечно-тоническим синдромом.

Иглорефлексотерапия рекомендуется в качестве профилактического лечения мигрени, эффективна при ее эпизодической и хронической форме.

Лечебная гимнастика может быть рекомендована для предупреждения приступов мигрени.

Блокада большого затылочного нерва с помощью глюкокортикоидов и местных анестетиков может рекомендоваться в качестве дополнительного метода профилактической терапии мигрени в сочетании с фармакотерапией и другими нелекарственными методами.

Неинвазивная высокочастнотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция рекомендуется в качестве дополнительной профилактической терапии мигрени.

Внешняя стимуляция первой ветви тройничного нерва – неинвазивный метод лечения мигрени, который проводится с помощью аппарата Цефали. Метод используется как для купирования приступов мигрени, так и для их профилактики.

Электрическая стимуляция затылочных нервов (нейростимуляция) – инвазивный метод, который может быть рекомендован пациентам с рефрактерной ХМ.

Для контроля эффективности, переносимости терапии и числа потребляемых анальгетиков на протяжении всего периода лечения рекомендуется динамическое наблюдение, включающее повторные визиты, в том числе телефонные. Адекватное индивидуально подобранное лечение позволяет существенно облегчить течение мигрени и сопутствующих коморбидных нарушений, преодолеть/предотвратить развитие лекарственного злоупотребления и хронизацию заболевания и повысить качество жизни пациентов.

Источник: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, 2020, Диагностика и лечение мигрени: рекомендации российских экспертов.

Болезни

Мигрень

Мигрень